Lampiran 12
KMA No. 298 Tahun 2003
- Pasal 8
ayat (1) huruf l -
Model
N – 6
KANTOR DESA / KELURAHAN : JINGKANG
KECAMATAN :
AJIBARANG
KABUPATEN / KOTA MADYA :
BANYUMAS
SURAT
KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI
Nomor : 474.2/07 /27/IX/2010
Yang
bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama
lengkap dan alias : MURSINAH
2. Bin/binti : MUHYANI
3. Tempat dan tanggal lahir :
Banyumas, 17 Desember 1970
4. Warga
Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan terakhir : Ibu Rumah Tangga
7. Tempat
tinggal terakhir : Jingkang, RT 05 / RW 03
Telah meninggal dunia pada : Selasa Pon, 16 September 2014
Di : RS. Margono Sokarjo
Purwokerto
II. 1. Nama
lengkap dan alias : NURUDIN KAMSI
2. Bin/binti :
KARTUN
3. Tempat dan tanggal lahir :
Banyumas, 31
Desember 1955
4. Warga
Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan terakhir : Buruh
7. Tempat
tinggal terakhir : Jingkang, RT 05 / RW 03
Adalah suami / istri orang
yang telah meninggal
tersebut di atas.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat
sumpah jabatan dan di gunakan seperlunya.
Jingkang, 27 September 2014
Kepala Desa Jingkang
KASTAM,
S.Pd.I
Belum ada tanggapan untuk "surat keterangan kematian warna kuning"
Posting Komentar