SURAT
KETERANGAN GANTI NAMA
Dengan ini
diterangkan bahwa :
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
Merupakan anak
kandung dari
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
Sesuai
dengan surat kelahiran nomor …………………………………….. dan akte kelahiran nomor
…………………………………….. telah berganti nama sejak tanggal ……………………………….. menjadi
……………………………………………………….
Surat
keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
………………………………,
…………………….. 2011
Mengetahui, Orang
Tua
Kepala
Desa Kandung
{
………………………….. } {
………………………….. }
Gan apakah harus ada tanda tangan dari RT RW dan lurah?
BalasHapus